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先锋府发〔2020〕白头

关于印发《 2020 年基本公共卫生服务工作实施方案》的通知

各村（ 居 ）、先锋 中心 卫生院：

现将《 2020 年基本公共卫生服务实施方案》印发你们，请遵照执行。

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2020 年 1 月 5 日

先锋镇 2020 年基本公共卫生服务工作 实施方案

为进一步提高我镇基本公共卫生服务均等化水平，规范基本公共卫生服务项目管理，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版），结合我 镇 实际，制定本方案。

一、 组建机构， 加强领导

组 长： 李毅 （ 武装部长、 副镇长）

副组长： 刘韵 （ 民政和 社会事务办 副 主任）

周正荣（先锋中心卫生院院长）

李 超（先锋中心卫生院副院长）

朱乾英（先锋中心卫生院副院长）

成 员：郑 中 祥（椒乡社区主任）

周德英（夹滩社区主任）

舒乾昌（绣庄村主任）

袁成林（香草村主任）

陈秀伦（石鱼村书记）

施 勇（麻柳村主任）

陈 利（保平村主任）

赖循省（永丰村主任）

江荣华 （金紫村 书记 ）

张均建（大湾村主任）

龚小梅（先锋中心卫生院公卫科科长）

刘 霞（先锋中心卫生院计生科科长）

谢桂容（先锋中心卫生院医务科科长）

领导小组下设办公室，办公室设在先锋卫生院，由李超同志兼任办公室主任，办公室组成人员有罗江群、周忠全、潘婷、周婷、徐知寒。

二、目标任务

（一） 家庭医生签约 以老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群为主。 20 20 年，实现在家且有签约意愿的建卡贫困户和计划生育特殊家庭签约全覆盖， 有康复需求的 持证残疾人和残疾儿童家庭医生 签约和履约服务覆盖率 达 60% 以上 。

（二）辖区农村常住人口 40% 的基本公共卫生服务项目经费下沉到村卫生室。

（三）城乡居民健康档案电子建档率 80 % ，合格率 95% ，使用率 55% 以上。

（四） 继续开展好“三三三”健康教育宣传活动 。全年计划开展区级讲师团讲座巡讲至少组织开展 1 场院坝宣讲，确保社会人群基本公共卫生服务知晓率达 5 8 % 以上。

（五）全区儿童预防接种建卡建证率≥95%，“八苗”合格接种率达95%，麻疹首针及时接种率达85%；补种完成率≥90%。

（ 六 ）孕产妇产后访视率 、 早孕建册率 和全程健康管理率达到 85% 以上，孕产妇现孕管理率 达到50%；0-6岁儿童全程健康管理率和新生儿访视率均达85%以上，0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达到90%以上。

（ 七 ） 65 岁以上老年人健康管理率≥ 70 % ，具体任务数见附件 2 。

（ 八 ）高血压患者、糖尿病患者，规范管理率达 70% 以上 , ，具体任务数见附件 2 。

（ 九 ）做好严重精神障碍患者的排查质控工作，检出率达到 4 .5 ‰ 以上，检出患者管理率保持在 90% 以上、规范管理率保持在 7 5 % 以上，体检率达到 50% 。

（ 十 ）传染病疫情报告率 100% 、及时率 100% 、一致率 100% 、完整率 100% 、准确率 100% ，突发公共卫生事件处置及时率达 100% 。

（十 一 ） 65 岁及以上老年人中医药健康管理率、 0 ～ 36 月儿童中医药健康管理服务率保持在 50% 以上。

（十 二 ）卫生 计生 监督协管服务建档率、巡查率、信息报告率达 100% 。

（十 三 ）肺结核可疑者推介转诊率 100% ，肺结核疫情总体到位率 9 5 % 以上；确诊的肺结核病患者管理率达到 95% 以上，肺结核患者规范管理率达到 90% 以上。

（十四）区域免费避孕药具覆盖率25%以上，免费避孕药具发放率达95%及以 上。

（十 五 ） 全 区 居民健 康素养水平 达到 20% 以上。

三、服务内容

基层基本公共卫生服务项目，由镇街卫生 健康 办统筹主导，要将具体量化指标任务纳入村 （ 社区 ） 年度综合目标考核，组织卫生院、村社区、村卫生室按分工协同推进实施，卫生院负责提供技术服务、技术指导、技术培训，村社区负责项目宣传、健康档案、老年人、慢性病、严重精神疾病、儿童、孕产妇等健康服务过程中的人员组织发动，村卫生室在所在地卫生院的指导下做好哨点健康管理工作，并协助完成项目相关工作。

（一） 居民健康档案管理。 按 照 《城乡居民健康档案管理服务规范》，在居民自愿与引导相结合的基础上，由各服务机构利用诊疗服务、义诊服务、上门服务、面对面服务、家庭医生签约服务、主题日活动、疾病筛查、健康体检等多种方式向辖区内常住城乡居民（包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）建立统一、规范、动态管理的居民健康档案（以 65 岁及以上老年人、 35 岁及以上高血压病患者、 Ⅱ型糖尿病患者、孕产妇、0～6岁儿童、重性精神病患者、肺结核病患者等人群为重点）。一份规范、完整的居民个人健康档案至少应包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、重点人群健康管理记录表、其他医疗卫生服务记录表（即接诊、会 诊、转诊等各类记录表）、居民健康档案信息卡、化验单以及每次服务的记录表。各类表单填写要清楚、完整、规范、整洁。一般情况下，《健康体检表》中带“﹡”号的项目可不填写，但是接受了相应服务的六类重点人群，按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对需转诊、会诊的服务对象， 由接诊医生填写转诊、会诊记录。院内临床医生开展的诊疗活动内容均必须按规范要求录入电子健康档案。对于不符合规范要求的城乡居民健康档案，要及时补充、更新和完善，力争所有城乡居民健康档案真实、规范。加强居民健康档案的临床运用，推广使用电子健康卡，开放公众查询电子健康档案，变“死档案”为“活档案”。

（二） 健康教育 。 制定健康教育年度工作计划， 按 照 《健康教育服务规范》，突出 “ 三三三 ”健康教育模式， 在拉标语、发资料、做展板、街头义诊等传统 “静态”宣传 方式的基础上，重点 开展“动 版 ”宣传 活动。 围绕基本公共卫生服务、居民健康素养和卫生安全自救自护 3 个重点内容，突出干部工人群体、在校师生群体、村社区居民群体 3 个重点人群，采取区级讲师团讲座巡讲、花灯戏巡演、村社区院坝宣讲 3 种方式，全方位、多层次、广角度开展宣传。全年计划开展区级讲师团讲座巡讲 50 场、花灯戏巡演 200 场，各镇街政府在每个村辖和社区居民小组至少组织开展 1 场院坝宣讲（ 50 人以上），在每个村社区支部党员大会、辖区内每个学校（含托幼机构）至少开展 1 场专题讲座（有图片等佐证材料），确保居民健康素养水平提高到 1 6 % ，社会人群基本公共卫生服务知晓率达 58% 以上。其中涉及区级单位开展的巡讲、花灯戏巡演，由各镇街卫生健康办负责协调落实单位、场地、人员等保障工作。

每场次健康教育活动，要有完整的教育方案、活动记录、图片影像和教育小结、数据报表等辅佐资料。各卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷资料不少于 12 种，播放影音资料不少于 6 种，开设专栏不少于 2 个，村卫生室健康教育专栏不少于 1 个，每个宣传专栏的面积不少于 2 平方米，宣传栏内容至少每 2 个月更换 1 次；每年至少举办 9 次公众健康咨询活动，每月至少举办 1 次健康知识讲座，村卫生室每两个月举 办1次健康知识讲座。在健康教育印刷资料、音像资料、宣传栏、健康知识讲座、健康知识巡讲等宣教内容中，要有一定比例的中医内容。按区疾控中心、区妇幼保健院等职能单位制定的规范格式或样本资料，印制健康教育处方，公共卫生科统一向临床医生、村卫生室医生发放并登记，临床医生和村医向病人发放并登记。按照区卫生健康委的统一布置和安排，开展好辖区内的卫生专题宣传活动、“你健康，我服务”健康梦想课堂进机关、进企业、进学校、进社区、进院坝镇级巡讲活动。在机构内（含站和村卫生室）显著位置长期公示项目内容，张贴统一的宣传海报，放置宣传资料；在机构大厅（含站和村卫生室）播放国家制作的基本公共卫生服务项目公益广告及市级统一制作发放的项目宣传公益广告；在机构服务辖区内显著位置长期公示项目宣传免费政策、服务内容的实物或记录。家庭医生为签约居民发送至少1条健康提醒短 信 。

卫生院应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于 8 学时。加强与镇街、村居委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。

（三） 0-6 岁儿童健康管理 。 按《0～6岁儿童健康管理服务规范》，为0～6岁儿童建立《重庆市母子健康手册》，开展新生儿访视和儿童健康管理。新生儿家庭访视（出院后7天内），新生儿满月健康管理（28-30天），婴幼儿健康管理（3、6、8、12、18、24、30、36月龄），学龄前儿童健康管理（4～6岁）分别提供一次健康管理服务，同时对0—6岁儿童进行眼外观检查，4岁及以上儿童增加视力检查。散居儿童的健康管理服务应在镇（中心）卫生院进行，集体儿童可在托幼机构进行。儿童保健内容按对应年龄段的《儿童健康检查记录表》中的项目进行检查，包括新生儿接种疫苗和疾病筛查、体格检查和生长发育监测及评估、口腔保健、血常规检测和视力筛查、合理膳食、心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、中医保健、常见疾病防治等健康指导，在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。对健康管理中发现有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议，对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童 及时转诊。每次服务后及时记录相关信息并纳入儿童健康档案，妥善、完整、规范保存访视记录、体检单、化验单。

（四） 孕产妇健康管理。 按《孕产妇健康管理服务规范》，实施孕产妇系统管理，并开展至少 5 次孕期保健服务（孕 13 周以前、 16 ～ 20 周、 21 ～ 24 周、 28 ～ 36 、 37 ～ 40 周各 1 次）、产妇出院后 7 天内到家进行产后访视和产后 42 天健康检查。孕 13 周以前建立《重庆市母子健康手册》，进行 1 次孕早期随访，主要是对孕妇健康状况评估和开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，具体内容有：询问既往史、家族史、个人史、观察体态、精神、一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、阴道分泌物、血型、肝功能、肾功能、艾梅乙、个人卫生、心理和营养保健指导，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，并记录在《第 1 次产前随访服务记录表》中。第 2-5 次随访要对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。具体内容是：询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查、个人卫生、心理、运动和营养指导、预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知、开展自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导，对高危孕妇酌情增加随访次数，并做好及时转诊，并记录在《第 2 ～ 5 次产前随访服务记录表》中。产后 2 次访视按《产后访视记录表》和《产后 42 健康检查记录表》规定内容执行。将每次随访服务的信息及检查结果记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康体检表里，妥善、完整、规范保存访视记录、体检单、化验单、围产期保健手册、产前检查记录等资料。

（五） 老年人健康管理。 按《老年人健康管理服务规范》，对辖区内 65 岁以上老年人进行登记管理， 每年进行1次健康管理服务，服务内容主要有生活方式和健康状况评估（体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力评估等情况）、体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、视力、听力、口腔、运动功能等进行粗测判断）、中药健康管理服务，辅助检查空腹血糖、血常规（血红蛋白、白细胞、血小板）、尿常规（尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血）、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇）、腹部B超（肝胆胰脾）、心电图检查，并告知检查结果，进行相应的 健康指导。每次健康检查后及时将相关信息记入健康 档案和录入信息软件系统，妥善、完整、规范保存工作记录、体检单、化验单。老年人健康管理率≥70%，健康体检表完整率≥90%。

（六） 慢性病患者健康管理。 按《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者等慢性病高危人群提供系统的健康管理服务。每年为辖区内35岁及以上常住居民实行门诊首诊测血压，免费测量一次血压（非同日三次测量）。对确诊高血压和2型糖尿病患者进行登记管理，每年至少面对面随访4次，分别按《高血压患者随访服务记录表》和《2型糖尿病患者随访服务记录表》的内容开展随访，并做好随访记录。高血压患者每年提供4次免费血压检测，2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测，每年为高血压患者、2型糖尿病患者进行1次较为全面的健康检查，可与随访相结合，检查内容按《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理服务规范》规定执行，并记录在健康体检表中。妥善、完整、规范保存工作记录、体检单、化验单等资料。高血压患者规范管理率、血压控制率分别达到70%、55%以上；2型糖尿病患者规范管理率、血糖控制率分别达到70%、55%以上。

（七）严重精神障碍患者管理。按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中《严重精神障碍患者管理服务规范》要求，对辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者，由家属提供诊断信息或转自精神卫生专业机构的疾病诊疗相关信息，在建档时为患者进行一次全面评估，并填写《严重精神障碍患者个人信息补充表》，按属地管理原则，在专业机构指导下对辖区内在家居住的严重精神障碍患者进行随访评估和康复指导。对入住精神卫生专业机构的患者进行随访登记，其治疗及康复指导由收治单位负责。对于严重精神障碍患者，在患者病情许 可的情况下，征得监护人与 ( 或 ) 患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查和至少 4 次随访。 健康检查内容按《严重精神障碍患者管理服务规范》规定执行，包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖和心电图检查。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。妥善、完整、规范记录和保存体检单、化验单等相关资料信息。严重精神障碍患者检出率、管理率、规范管理率和体检率分别达到4.5‰、90%、75%和50%以上。

（八） 卫生计生监督协管。 按照《卫生计生监督协管服务规范》要求， 大力开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等工作 。建立健全卫生计生监督协管工作制度和管理规定，明确责任分工，加强对协管信息员工作指导及培训，参与考核评估。及时建立健全 辖区内饮用水单位、学校、医疗机构、计划生育机构本底资料，建档率 100% ； 每季度开展饮用水卫生安全、学校卫生安全、非法行医和非法采供血、计划生育工作实地巡查各 1 次 ， 巡查率100%，并及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范；每季度及时报 送卫生计生监督协管信息，信息报告率达 100% 。

（九） 传染病及突发公共卫生事件报告和处理。 按照《传染病报告管理规范》及《突发公共卫生事件报告处置规范》 要求 ，制定相关实施方案和预案，建立健全制度和机制，做好传染病疫情和突发公共卫生事件的风险管理 、 早期发现、 登记、信息 报告、处理 等工作 ，杜绝二代病例发生。积极协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务与非住院病人的治疗管理工作。建立健全报告管理制度、定期对工作人员进行相关知识和技能培训。传染病疫情报告率达 100% ；传染病疫情报告及时率达 100% ；传染病报告卡填写完整率 100% ，传染病报告卡填写准确率 100% ，传染病网络报告一致率 100% ，突发公共卫生事件相关信息报告率达 100% 。

（十） 预防接种工作。 按 照 《预防接种服务规范》以及免疫规划项目要求实施，为辖区内所有居住满 3 个月的 0-6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。边远山区等交通不发达地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。辖区儿童预防接种建卡建证率≥95%，“八苗”合格接种率达95%，麻疹首针及时接种率达85%；麻疹排除病例报告发病率≥2/10万，15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率≥1/10万。加强针对疾病的监测和处置。

（十一） 中医药健康管理服务。 按照《中医药健康管理服务规范》，为辖区内 65 岁及以上常住居民，每年提供 1 次以上中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。同时，为儿童家长在儿童 6 、 12 、 18 、 24 、 30 、 36 月龄时进行儿童中医饮食调养、起居活动、穴位按摩方法指导。确保 65 岁及以上老年人中医药健康管理率、 0 ～ 36 个月儿童中医药健康管理服务率达到 50% 以上。

（十二） 结核病患者健康管理。 服务对象为辖区内确诊的常住肺结核患者。 接诊医生对非住院肺结核患者、疑似肺结核患者开展开展疫情报告和推介转诊，同时做好记录，可疑者推介转诊率 100% ，肺 结核疫情总体到位率95 % 以上；按照《结核病患者健康管理服务规范》要求对辖区内确诊的肺结核患者 ( 包括登记在册并免费治疗的结核性胸膜炎患者、耐多药肺结核患者）进行督导服药和随访管理， 确保确诊的肺结核患者管理率达到95%以上，肺结核病患者规范管理率达到90%以上，并建立完善相关健康服务档案，工作质量达到规范要求。

（十三） 健康素养促进行动 。 围绕卫生健康重点工作，开展戒烟服务，加强艾滋病、结核病等重点疾病以及科学就医、合理用药、无烟生活、卫生应急、职业病、慢性病等重点领域健康教育，为落实其他重大专项工作营造良好的社会氛围 。 加强健康教育和健康促进能力建设，普及健康素养基本知识和技能，逐步提高全 区 居民健康素养水平。

（十四） 免费提供避孕药具。 各镇（街）、村（社区）、卫生院、卫生室要加强药 具全程规范管理，坚持免费药具宣传教育，为育龄群众提供优质高效的药具服务。要全面 应用《重庆市免费避孕药具管理服务信息系统》，认真做好药具的入库、出库、盘存工作，实时更新药具服务数据，确保有记录发放，区域免费避孕药具覆盖率 25% 以上， 免费药具发放率95%以上，无记录发放不超过总发放量的45%。各医疗卫生单位开展规范的避孕节育服务，让育龄群众获得规范的避孕节育服务，术前咨询率达到100%，术后随访率达到90%。

（十五） 家庭医生签约服务。 家庭医生签约服务要以老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群为主。 2019 年，实现在家且有签约意愿的建卡贫困户和计划生育特殊家庭签约全覆盖，有康复需求的持证残疾人和残疾儿童家庭医生签约和履约服务覆盖率达 60% 以上。其他人群不盲目追求签约率，把工作重点向提质增效转变，签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的知晓率、满意度和获得感。

四 、工作要求

（一）高度重视，创新服务理念。 基本公共卫生服务是国家的一项惠民政策，是民生工程。各单位要高度重视，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，要转变服务理念，变被动服务为主动服务，大力倡导面对面服务和上门服务，要进一步落实团队责任医生制，分片负责，责任到人，逐步建立家庭医生制度 。

（二）加强培训，提高服务能力。 各单位要本着经常性、基础性、实用性的原则，以基层医务人员、全科医师和乡村医生等为重点，采取多种方式开展基本知识、基本理论、基本技能培训，提高基本公共卫生服务水平。

（三）健全制度，提高工作质量。 各单位要结合实际，进一步完善实施方案，明确任务、细化措施。建立健全管理制度，优化工作流程。各单位要按照 “五全”服务机制， 实行多部门单位全程联动协同参与、全方位摸排对象本底情况、全周期追踪服务、全流程健康信息推送、全过程技术质控，确保 项目高效推进。

（四）加强监管，严格资金管理。 各单位要加大对经费的管理和监督检查，提高资金使用效率，切实做到专款专用。严禁挪用和改变专项资金的性质和用途，严禁在项目实施过程中私收费、搭车收费，若有违反，一经查实，严格查处。严禁违反项目资金购买技术服务制度，用项目资金 去请服务对象来接受健康服务，要采取多种方式去引导群众从“要我健康”向“我要健康”转变，提高服务主动性。国家基本公共卫生服务是中共中央、国务院让公众共享改革成果的一项重要民生项目，镇街政府主导、村社区组织发动是不可旁落的工作责任，镇街干部、村社不得以任何理由推卸责任，更不得以任何理由向卫生院、社区卫生服务中心索要项目经费。

（五）严格评估，逗硬奖惩。 完善以数量真实、服务规范、质量高效的项目绩效评估方案，分别制定卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室承担基本公共卫生服务项目绩效评估指标体系， 强化对公共卫生职能单位的督导效果考核，不断完善绩效评估方式方法，将绩效评估结果 100% 与项目资金拨付挂钩。

附件： 1 ．先锋镇 2020 年基本公共卫生服务体检时间安排表

2 ．先锋镇 2020 年基本公共卫生服务任务分配表

附件1

先锋镇2020年基本公共卫生服务体检时间安排表

永丰村	5 月11日	永金桥
	5 月13日	袁焕丰医疗点
金紫村	4 月28日	金紫村办公室
	4 月29日	金紫村办公室
	5 月25日	郑光伟医疗点
夹滩社区	5 月15日	邓青玉医疗点
	5 月19日	代培敏医疗点
保坪村	5 月20日	保坪村大队办公室
石鱼村	5 月6日	石鱼村办公室
麻柳村	5 月14日	麻柳村办公室
	5 月29日	麻柳敬老院
大塆村	4 月30日	程昌卢医疗点
	5 月21日	罗建伟医疗点
香草村	5 月8日	香草村办公室
绣庄村	4 月-5月	先锋中心卫生院
椒乡社区	4 月-5月	先锋中心卫生院

附件2

先锋镇2020年基本公共卫生服务任务分配表

序号	单     位	高血压	糖尿病	老年人	精神病障碍患者
1	椒乡社区	530	160	747	26
2	夹滩社区	440	130	730	38
3	绣庄村	530	150	392	27
4	石鱼村	400	100	570	25
5	香草村	200	60	323	17
6	大塆村	300	100	367	14
7	金紫村	500	150	635	15
8	永丰村	500	140	606	19
9	麻柳村	450	110	473	30
10	保坪村	350	100	407	10
	合    计	4200	1200	5250	221

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2020 年 1 月 5 日

（此件公开发布）